Inschrijfformulier ponykamp

Dit is het online inschrijfformulier voor ponykamp 2014! Binnen twee dagen na het verzenden van een volledig ingevuld formulier ontvangt u per e-mail een bevestiging van inschrijving. Mochten er nog vragen op opmerkingen zijn dan kan u mailen naar deschuurgraaf@hotmail.com

Ondergetekende:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoonnummer:

e-mailadres:

tekent in voor

Naam:

Naam:

Kruis aan welke week of weken tot een mogelijkheid behoren:

week 1 20 juli t/m 25 juli

week 2 27 juli t/m 1 augustus

week 3 3 augustus t/m 8 augustus

Voorkeursweek:

Heeft uw kind al eerder paardgereden?** Zo ja, hoe lang?

Bent u tijdens de kampweek op uw huisadres bereikbaar? Zo niet, waar bent u t.z.t. wel te bereiken of wie kan er in uw plaats evt. gebeld worden?

Zorgverzekeraar:

Polisnummer:

Eventuele bijzonderheden (medisch / eten / met wie samen / etc.):

** Deelnemende kinderen zijn door ons W.A. verzekerd. Voor het overige is deelnamen voor eigen risico.*