Aanmeldingsformulier rijles

Dit is het aanmeldingsformulier voor wekelijkse rijlessen bij Ponyclub de Schuurgraaf. Binnen twee dagen na het verzenden van een volledig ingevuld formulier ontvangt u per e-mail een bevestiging van inschrijving. Mochten er nog vragen op opmerkingen zijn dan kan u mailen naar deschuurgraaf@gmail.com.

Aanmeldingsformulier:
Wij verzoeken u alle onderstaande gegevens in te vullen.

Achternaam nieuw lid:Roepnaam:
Adres:
Postcode: Woonplaats:
Telefoonnummer thuis:Telefoonnummer ouder:
Telefoonnummer lid:
e-mailadres:
Geboortedatum (dd/mm/yyyy):  

Kruis aan welke dag of dagen mogelijk zijn:

woensdag
donderdag
vrijdag
zaterdag
zondag

Heeft uw kind al eerder paardgereden? Zo ja, hoe lang?
Lidmaatschap gewenst met ingang van: (dd/mm/yyyy)
Hoe bent u bij p.c.de Schuurgraaf terecht gekomen?

Machtiging
De contributie bedraagt 915,00 e per jaar, die in drie periodes via een machtiging betaald wordt:
In januari wordt de contributie altijd iets verhoogd.
1 januari €305,- 1 mei €305,- 1 september €305,-

Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan P.C. De Schuurgraaf om van zijn/haar rekening bovenstaande bedragen af te schrijven wegens contributie.
Giro/Bankrekeningnummer:
Naam en voorletters rekeninghouder:
Adres:
Postcode: Woonplaats:
e-mailadres:

Ondergetekende verklaart zich akkoord met de regeling zoals hierboven is vermeld.
Ja
Datum (dd/mm/yyyy):


 

Gegevens ponyclub:
PONYCLUB DE SCHUURGRAAF
Rotsestraat 2B
6611 AD Overasselt
Telefoon: 024-622 1650
Bankrekening: 13 16 41 700